一、參保患者的入、出院管理
1、參保患者住院后，主管醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者醫(yī)療信息，做到信息準(zhǔn)確、人證相符。由主管醫(yī)師及時(shí)、據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確填寫《職工(居民)醫(yī)療保險(xiǎn)住院通知書》(下簡稱《住院通知書》)，科主任簽字。意外傷害患者的《住院通知書》應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)交醫(yī)保科進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)，普通疾病患者的《住院通知書》應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)交醫(yī)保科進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)。
2、參保患者出院時(shí)，由主管醫(yī)師開具出院醫(yī)囑，經(jīng)病區(qū)護(hù)理人員網(wǎng)上提交出院后，參保患者可攜帶住院全部繳費(fèi)單據(jù)到醫(yī)保科辦理出院結(jié)算。病區(qū)網(wǎng)絡(luò)提交出院后，不得再放開患者賬戶，重新錄入費(fèi)用，若違規(guī)由此產(chǎn)生的費(fèi)用由當(dāng)事人和所在科室負(fù)責(zé)。
二、意外傷害參保患者的住院管理
受傷原因不屬于意外傷害范圍的，包括：工傷、酗酒、斗毆、自殘、交通肇事、吸毒或違法行為、有第三方責(zé)任人的等，因以上非正常原因發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。
嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，對(duì)發(fā)生意外傷害的參保人住院，首診醫(yī)師必須在病歷和入院通知單據(jù)實(shí)填寫意外傷害發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)及原因經(jīng)過。
意外傷害參保患者住院后，主管醫(yī)師除應(yīng)及時(shí)、據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確填寫《住院通知書》，于24小時(shí)內(nèi)報(bào)送醫(yī)保科外，還應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成病歷首次病程記錄和入院記錄的書寫，否則不予辦理入院聯(lián)網(wǎng)。因主管醫(yī)師原因造成超過24小時(shí)不能聯(lián)網(wǎng)確認(rèn)的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由主管醫(yī)師和所在科室承擔(dān)。
三、參保患者的知情告知、簽字管理
醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉了解醫(yī)保政策，合理診療，合理檢查，合理用藥，自覺使用安全有效、價(jià)格合理的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，盡量不使用自費(fèi)藥品和自費(fèi)診療項(xiàng)目。如因病情需要使用，應(yīng)尊重患者知情權(quán)，盡到告知義務(wù)并征得患者同意，由主管醫(yī)師填寫《使用自費(fèi)藥品、醫(yī)用材料、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施同意書》(下簡稱《知情同意書》)，經(jīng)患者(或家屬)簽字確認(rèn)，《知情同意書》附在住院病歷內(nèi)存檔。因未盡知情告知義務(wù)造成參保患者拒付的醫(yī)療費(fèi)用，由主管醫(yī)師和所在科室承擔(dān)。
四、參保患者的臨床用藥管理
參保患者的臨床用藥應(yīng)與本次患者住院主要診斷一致，病歷中應(yīng)詳細(xì)記錄用藥的原因和指征。不得開搭車藥、人情藥和超限開藥，不得無指征用藥。參保患者住院期間應(yīng)按醫(yī)囑，按量、按天給予口服藥，不允許開整盒藥。
臨床應(yīng)用醫(yī)保限制藥品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保限制藥品使用說明規(guī)定執(zhí)行。如主管醫(yī)師違規(guī)使用醫(yī)保限制藥品，醫(yī)保科將按照相關(guān)規(guī)定對(duì)主管醫(yī)師進(jìn)行警告，并按違規(guī)使用限制藥品發(fā)生金額進(jìn)行處罰。警告處罰無效者，取消主管醫(yī)師的醫(yī)保醫(yī)師資格。(醫(yī)保限制藥品使用說明見附件1。)
因在參保患者住院急救、搶救期間應(yīng)用的特殊藥品(如血液、蛋白類制品)，需在患者出院時(shí)，由主管醫(yī)師按規(guī)定填寫《聊城市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)急救搶救期間治療用藥審批表》，經(jīng)科主任審核、簽字，報(bào)醫(yī)保科進(jìn)行登記備案并上報(bào)市醫(yī)保處進(jìn)行審批。審批通過后，應(yīng)用的特殊藥品可按規(guī)定納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。因未按照規(guī)定及時(shí)履行特殊藥品報(bào)批手續(xù)，由此發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用，醫(yī)保不予支付。
參保患者出院帶藥，主管醫(yī)師須把所帶藥品的名稱、使用方法、頻次和數(shù)量在醫(yī)囑、病程記錄和出院記錄中注明。
五、參保患者的住院病歷審核管理
住院病歷是診療過程中的直接記錄，是醫(yī)師診斷和治療疾病的依據(jù)，是醫(yī)療質(zhì)量全過程的真實(shí)反映。醫(yī)保科每月對(duì)各臨床科室參保患者病歷進(jìn)行審核，并納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核管理。病歷書寫要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，并及時(shí)打印;要合理治療、合理檢查、合理用藥;嚴(yán)格掌握應(yīng)用限制藥品、特殊診療項(xiàng)目的適應(yīng)癥和指征，不得使用與本病無關(guān)的藥品和特殊診療項(xiàng)目，參保患者因病情需要所用限制藥品和特殊診療項(xiàng)目應(yīng)在病歷中進(jìn)行使用原因分析并詳細(xì)記錄。堅(jiān)決杜絕不必要的輔助檢查和重復(fù)檢查;所有檢查必須醫(yī)囑、病程、報(bào)告、費(fèi)用相符一致;報(bào)告單應(yīng)及時(shí)粘貼到病歷中，不得隱匿，偽造或銷毀，確保其完整性、合理性、規(guī)范性。對(duì)違犯醫(yī)保病歷管理規(guī)定的醫(yī)師，醫(yī)保科提出警告，嚴(yán)重者取消其醫(yī)保醫(yī)師資格。
上級(jí)醫(yī)保管理部門對(duì)我院參保患者進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管，不定期進(jìn)行日常審核和稽查稽核，以確保醫(yī)保工作的嚴(yán)肅性和準(zhǔn)確性。如因主管醫(yī)師和責(zé)任科室違反醫(yī)保政策規(guī)定，造成上級(jí)醫(yī)保管理部門拒付我院墊付醫(yī)保基金的，相關(guān)費(fèi)用由主管醫(yī)師和責(zé)任科室負(fù)擔(dān)。
聊城市中醫(yī)醫(yī)院
二〇一八年八月二十四日
