一、醫院必須把醫療質量管理工作放在首位，并納入到醫院的各項工作中，促進醫療質量管理不斷完善、持續改進。
二、醫院建立健全醫院質量管理體系，即建立院、科兩級醫療質量管理組織（架構），職責明確，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。
（一）醫院設置的質量管理與改進組織（如醫療質量與安全管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會等）要與醫院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期（每年至少兩次）召開工作會議，為醫院質量管理提供決策依據。
（二）院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其他院領導應切實參與制定、監控質量管理與改進過程。
（三）醫療、護理、醫技、藥劑、院感等職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能，每月進行一次督導檢查，對發現的問題及時反饋，督促整改。
（四）臨床、醫技等科室部門成立科室質量與安全管理小組，科室負責人任組長，為科室醫療質量與安全管理的第一責任人，全面負責本科室醫療質量與安全管理工作。
（五）各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。
三、院、科兩級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理與持續改進方案。
（一）醫療質量管理與持續改進方案是監督醫療、護理、醫技科室的日常質量管理與質量的全面、系統管理的書面計劃。
（二）質量管理方案的主要內容包括：醫院質量管理內容、目標、措施、評價及獎懲等，做好基礎醫療質量、環節質量和終末質量管理，加強重點環節、關鍵環節和薄弱環節質控管理。
四、健全醫院規章制度和人員崗位職責，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度。
五、突出中醫特色優勢，規范中醫診療行為。加強中醫優勢病種診療方案和臨床路徑管理，提高中藥飲片使用率，辨證使用中成藥，規范院內制劑使用，嚴格執行中醫醫療技術和中醫診療設備操作規范和常規。加強中醫病歷質量管理，體現中醫理念和思維，加強運行病歷的實時監控與管理。
六、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力。加強醫務人員業務知識培訓和醫德醫風教育，強化“三基三嚴”訓練，提高應急能力。加強中醫基礎理論、技術培訓和“西學中”培訓，開展“三經傳承”，要求繼續教育學分人人達標。
七、質量檢查工作應有文字記錄，定期上報質控科，形成《質量簡報》，進行全院通報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量，將質量與安全的考評結果納入科室綜合目標考核，增強質控工作的約束力。
八、建立與完善醫療質量管理責任追究制度。
九、逐步建立不以處罰為目標的，針對醫院質量管理系統持續改進為對象的不良事件上報及處理系統，及時發現的缺陷，糾正錯誤，實現醫療質量與安全的持續改進。
十、建立與完善質量管理監控與評價體系。
