聊醫(yī)保發(fā)[2019]68號(hào)
各縣(市、區(qū))醫(yī)療保障局，市屬開(kāi)發(fā)區(qū)政工部，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為保障參保人員的門(mén)診慢性病就醫(yī)需求，最大化便民利民，經(jīng)研究，現(xiàn)對(duì)完善門(mén)診慢性病管理服務(wù)工作有關(guān)問(wèn)題通知如下：
一、 受理和資格確認(rèn)
醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理、資格確認(rèn)調(diào)整為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。
全市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均作為門(mén)診慢性病資格確認(rèn)定點(diǎn)單位，負(fù)責(zé)受理正在本院住院和已出院患者的門(mén)診慢性病申報(bào)業(yè)務(wù)。受理對(duì)象包括全市所有參保人員。
對(duì)正在住院的患惡性腫瘤、腎功能衰竭透析治療、器官移植抗排異治療、血友病、動(dòng)脈血管支架植入術(shù)后、心臟搭橋手術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)、心臟起搏器植入術(shù)后、苯丙酮尿癥、重性精神疾病、0-17周歲殘疾和孤獨(dú)癥等特殊疾病患者，主管醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)提醒患者及時(shí)申報(bào)門(mén)診慢性病。患者(或家屬)可向所就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出門(mén)診慢性病資格確認(rèn)申請(qǐng)。患者在就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的住院病歷、病理報(bào)告、檢查化驗(yàn)結(jié)果等由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)調(diào)取，即時(shí)進(jìn)行資格確認(rèn)。資格確認(rèn)通過(guò)的患者由醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)內(nèi)維護(hù)門(mén)診慢性病相關(guān)信息，出院后次日享受門(mén)診慢性病待遇。
患上述疾病的已出院患者，可向就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保地門(mén)診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，受理機(jī)構(gòu)即時(shí)進(jìn)行資格確認(rèn)。已出院患者自資格確認(rèn)通過(guò)之日起開(kāi)始享受門(mén)診慢性病待遇。對(duì)資格確認(rèn)未通過(guò)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要告知申請(qǐng)人，并做好解釋說(shuō)明工作。
二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極承擔(dān)所屬區(qū)域參保人員除上述病種以外其他病種的門(mén)診慢性病申報(bào)受理和資格確認(rèn)工作，經(jīng)所屬醫(yī)療保障部門(mén)同意后開(kāi)展相關(guān)工作，對(duì)所受理的患者申請(qǐng)至少每月組織資格確認(rèn)一次。
二、具體管理要求
(一)配備專門(mén)窗口及人員。各門(mén)診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格內(nèi)部管理，根據(jù)所承擔(dān)的門(mén)診慢性病職責(zé)設(shè)置專門(mén)窗口，明確專人負(fù)責(zé)門(mén)診慢性病申報(bào)受理、政策解釋以及醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)內(nèi)信息錄入等工作。
(二)規(guī)范患者登記管理。各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)不再統(tǒng)一制作發(fā)放《門(mén)診慢性病醫(yī)療證》以及專用病歷和處方簽。患者資格確認(rèn)通過(guò)后，持身份證或社會(huì)保障卡(或醫(yī)療保險(xiǎn)證、醫(yī)療保險(xiǎn)卡)以及主治醫(yī)師開(kāi)具的處方或病歷，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理藥品備案登記、更換和取藥等業(yè)務(wù)。
(三)嚴(yán)格藥品備案和外購(gòu)。備案藥品(指醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)藥品)應(yīng)與資格確認(rèn)通過(guò)病種相符，按一種疾病3種藥品、兩種疾病4種藥品、三種及以上疾病5種藥進(jìn)行備案，中草藥按一種藥品計(jì)算。某些特殊藥品確需到聊城市外購(gòu)買的，可在日常取藥的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案后外購(gòu)，異地可聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的直接在取藥地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，不能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的回所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
(四)規(guī)范患者藥品用量。各門(mén)診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師要嚴(yán)格按照臨床診療規(guī)范，合理檢查，合理治療，合理用藥，嚴(yán)禁開(kāi)具與所通過(guò)病種不相符的檢查檢驗(yàn)、治療項(xiàng)目和藥品。一般情況下，開(kāi)具藥品用量不超過(guò)一個(gè)月。參保人員因出差、探親等臨時(shí)外出，門(mén)診處方量超過(guò)一個(gè)月的，或者處方用量超說(shuō)明書(shū)用量的，以及每副中草藥超60元等特殊情況的，個(gè)人可向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)審核后進(jìn)行備案，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要定期匯總備查。門(mén)診慢性病患者取藥時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在系統(tǒng)內(nèi)查詢患者既往取藥記錄，避免短期內(nèi)多次取藥、重復(fù)取藥，造成醫(yī)保資金流失。
(五)做好資料歸集管理。門(mén)診慢性病申報(bào)資料要及時(shí)整理歸集。每批門(mén)診慢性病資格確認(rèn)完畢后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將資格確認(rèn)通過(guò)的門(mén)診慢性病資料進(jìn)行整理歸集，設(shè)立專門(mén)場(chǎng)所保存，并提供查詢、復(fù)印等相關(guān)服務(wù);將未通過(guò)的門(mén)診慢性病資料退還患者，并做好解釋說(shuō)明工作。
三、監(jiān)督管理
(一)加強(qiáng)門(mén)診慢性病業(yè)務(wù)的全過(guò)程監(jiān)管。醫(yī)療保障部門(mén)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂門(mén)診慢性病管理及服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診慢性病業(yè)務(wù)的全過(guò)程監(jiān)督管理。指定專門(mén)科室主管門(mén)診慢性病工作，設(shè)置、公布舉報(bào)投訴電話。對(duì)門(mén)診慢性病申請(qǐng)受理、資格確認(rèn)、用藥、檢查、治療等情況，通過(guò)隨機(jī)抽查、定期不定期檢查，以及醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行審核，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的違規(guī)違法行為及時(shí)進(jìn)行查處。
(二)嚴(yán)肅處理門(mén)診慢性病違規(guī)行為。門(mén)診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)做好醫(yī)保醫(yī)師及有關(guān)工作人員的門(mén)診慢性病政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，嚴(yán)格按門(mén)診慢性病資格確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。組織資格確認(rèn)時(shí)，每名患者的資格確認(rèn)結(jié)論必須由2名副主任醫(yī)師以上專家簽字。對(duì)在門(mén)診慢性病資格確認(rèn)過(guò)程中，不嚴(yán)格執(zhí)行門(mén)診慢性病標(biāo)準(zhǔn)，甚或發(fā)生徇私舞弊、偽造病歷等行為，將不符合門(mén)診慢性病標(biāo)準(zhǔn)的患者資格確認(rèn)通過(guò)的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即終止相關(guān)患者門(mén)診慢性病待遇;屬于醫(yī)保醫(yī)師責(zé)任的，取消其醫(yī)保醫(yī)師資格，3年內(nèi)不許重新申請(qǐng)醫(yī)保醫(yī)師資格;屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任的，暫停或取消該醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診慢性病定點(diǎn)資格;造成醫(yī)保基金損失的，追回醫(yī)保基金，由醫(yī)療保障部門(mén)對(duì)相應(yīng)個(gè)人或單位進(jìn)行行政處罰或移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
本通知自2019年12月1日開(kāi)始施行。原有相關(guān)文件與本通知要求不符的，以本通知為準(zhǔn)。
附件：聊城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病申報(bào)病種
門(mén)診慢性病申報(bào)病種
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1.惡性腫瘤（職工 居民） |
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2.腎功能衰竭透析治療（職工 居民） |
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3.器官移植抗排異治療（職工 居民） |
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4.帕金森綜合癥（職工 居民） |
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5.心肌病（職工 居民） |
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6.風(fēng)濕性心臟病（職工 居民) |
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7.慢性肺源性心臟病（肺心病）（職工 居民） |
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8.慢性重型肝炎、肝硬化（職工 居民） |
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9.再生障礙性貧血（職工 居民） |
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10.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（職工 居民） |
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11.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（職工 居民) |
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12.糖尿病（職工 居民） |
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13.高血壓（職工 居民） |
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14.腦血管（腦出血、腦梗塞、腦血管畸形、煙霧病）（職工 居民） |
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15.重癥肌無(wú)力（MG）(職工 居民) |
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16.冠心病及動(dòng)脈血管支架植入術(shù)后（職工 居民） |
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17.精神疾病（職工 居民） |
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18.血友病（職工 居民) |
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19.結(jié)核病（活動(dòng)期）（職工 居民） |
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20.黃斑病變眼內(nèi)注射治療（職工 居民) |
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21.支氣管哮喘（限職工） |
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22.真性紅細(xì)胞增多癥（PV）（限職工） |
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23.慢性腎炎、紫癜性腎炎（限職工） |
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24.原發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP)（限職工） |
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25.原發(fā)性血小板增多癥(限職工） |
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26.股骨頭壞死（髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者除外）（限職工） |
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27.強(qiáng)直性脊柱炎（限職工） |
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28.慢性阻塞性肺疾病（COPD）（限職工） |
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29.彌漫性間質(zhì)性肺病（限職工） |
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30.干燥綜合征（限職工） |
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31.脫髓鞘病（限職工） |
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32.肝豆?fàn)詈俗冃裕╓iIson病）（限職工） |
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33.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病（MND）（限職工) |
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34.血栓閉塞性脈管炎（限職工） |
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35.硬皮病（SSC）（限職工） |
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36.自體免疫性溶血性貧血（限職工） |
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37.克羅恩病（限職工） |
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38.結(jié)腸代食道手術(shù)后遺癥（限職工） |
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39.艾滋病（限職工） |
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40.骨髓增生異常綜合癥（MDS）（限職工） |
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41.多發(fā)性硬化（職工 居民） |
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42.苯丙酮尿癥（限居民） |
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43.0-17周歲青少年兒童腦癱、視力、聽(tīng)力、言語(yǔ)、智力、肢體等殘 疾和孤獨(dú)癥(限居民） |
申報(bào)地點(diǎn)：國(guó)醫(yī)樓二樓東區(qū) 慢性病申報(bào)窗口
